Приложение 1 к Правилам приема на обучение по
образовательным программам дошкольного
образования, утвержденным распоряжением МДОУ
«Сланцевский детский сад №7» от 04.03.2022 № 45
Форма

Заведующему МДОУ «Сланцевский детский сад
№7»
(наименование
образовательной организации)

от_________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________
(ФИО заявителя (последнее – при наличии))

___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(документ, удостоверяющий личность заявителя
(№, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон: ____________________
е-mail: _________________________________
Заявление
о приеме на обучение по образовательным программам дошкольного образования
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) –
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка (последнее – при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении ребенка (№, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи, реквизиты документа,
подтверждающего установление опеки (при наличии))

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

в группу _________________ направленности с ___________ с режимом пребывания: ________
(направленность группы)

(желаемая дата приема)

__________________________________________________________________________________
(указывается режим пребывания)

Сведения о втором родителе:
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))

__________________________________________________________________________________

(контактный телефон, е-mail)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида:
______________________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Согласен на обучение/на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в
случае необходимости обучения по адаптированной образовательной программе);
Дата: ______________________

Подпись _________________________

Язык образования:
_______________________________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:
_________________________________________________________________________________________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка
как родного языка)

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников ознакомлен.
Дата: ______________________ Подпись _________________________

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: ______________________

Подпись _________________________